ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Захаров Дмитрий Андреевич, Кузина Дарья Андреевна
Научный руководитель: Магомедова Патимат Патыховна
ГБПОУ ДЗМ «Медицинский колледж №1», г. Москва
«Твоя жизнь имеет значение, потому что ты – это ты.
И твоя жизнь будет иметь значение до последнего момента. Мы сделаем все возможное
не только для того, чтобы ты упокоился в мире, но и, чтобы жил, а не существовал, до смерти»
Дэйм С. Сандерс, основатель современного хосписного движения
Паллиативная помощь – всеобъемлющая помощь неизлечимо больным гражданам, страдающим заболеваниями, которые не поддаются лечению, и включает в себя медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера, уход, а также предоставление таким пациентам социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки).
Задачи паллиативной помощи:
1. обезболивание и купирование болезненных ощущений;
2. психологическая поддержка больного и близких;
3. выработка здорового отношения к смерти;
4. удовлетворение духовных потребностей;
5. решение задач медицинской биоэтики.
В оказании паллиативной помощи в городе Москве участвуют медицинские организации государственной системы здравоохранения, частные медицинские организации (на основании субсидии (гранта) из бюджета города Москвы на оказание паллиативной медицинской помощи), организации социального обслуживания, общественные организации, иные некоммерческие организации, осуществляющие свою деятельность в сфере охраны здоровья граждан, которые взаимодействуют между собой для:
- организации представления пациентам, получающим паллиативную медицинскую помощь (далее - пациент), социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки), мер психологической поддержки;
- организации оказания паллиативной медицинской помощи нуждающимся в ней гражданам, получающим социальные услуги в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме, или в стационарной форме.
Оказание паллиативной медицинской помощи в городе Москве организовано в соответствии с критериями маршрутизации, учитывающих функциональные особенности, оснащенность, транспортную доступность медицинских организаций:
1. в амбулаторных условиях:
- взрослым – отделениями выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ»;
- детям – отделениями выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям медицинских организаций, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, и БМЧУ «Детский хоспис»;
2. в стационарных условиях:
- взрослым – отделениями паллиативной медицинской помощи взрослым ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ», хосписами для взрослых ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ», отделениями паллиативной медицинской помощи взрослым многопрофильных /специализированных больниц, госпиталей, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, отделениями сестринского ухода для взрослых многопрофильных /специализированных больниц, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, и отделением паллиативной медицинской помощи взрослым АНО ЦКБ Святителя Алексия;
- детям – отделениями паллиативной медицинской помощи детям ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», хосписом для детей ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ» и БМЧУ «Детский хоспис».
Кроме того, организовано оказание паллиативной медицинской помощи больным, нуждающимся в длительной респираторной поддержке:
- взрослым – в амбулаторных и стационарных условиях - в ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ»;
- детям – в амбулаторных условиях – в БМЧУ «Детский хоспис», в стационарных условиях – в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», в БМЧУ «Детский хоспис».
Пациентам, нуждающимся в паллиативной медицинской помощи, в установленном порядке по медицинским показаниям назначаются обезболивающие лекарственные препараты, в том числе наркотические и психотропные, включенные в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях пациенту предоставляются медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека, по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Обеспечение пациентов, нуждающихся в указанных медицинских изделиях, организовано «Ресурсным центром для инвалидов» Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы либо ресурсными центрами уполномоченных медицинских организаций в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы, ДТСЗН г. Москвы от 11.03.2021 № 203/192 «Об утверждении Регламента организации выдачи пациентам, получающим паллиативную специализированную медицинскую помощь на дому, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека».
При оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях предусматривается возможность круглосуточного посещения и пребывания с пациентом его родственников и близких.
Для оптимизации процесса маршрутизации как для пациентов и их родственников, так и для медицинских организаций, организован Координационный центр паллиативной медицинской помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – Координационный центр), работающий в режиме 24/7.
Функции Координационного центра:
- консультационная поддержка пациентов и их родственников по вопросам оказания паллиативной помощи в Москве;
- ведение единого городского реестра пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи в Москве;
- прием и исполнение заявок на транспортировку пациентов на санитарном транспорте;
- взаимодействие с медицинскими, социальными организациями по вопросам оказания паллиативной помощи пациентам;
- работа с обращениями граждан.
В ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ» на постоянной основе проводятся обучающие мероприятия медицинских работников по актуальным вопросам оказания паллиативной помощи; в целях информирования пациентов и их родственников формируются методические пособия по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, мерах социальной поддержки для пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной помощи.
Практическая часть
Опыт оказания паллиативной помощи.
Наша родственница, пациентка 62 лет, на протяжении 10 лет страдала раком правой молочной железы. Проводились курсы химиотерапии, но в последующем была выполнена мастэктомия, на фоне которой достигнута ремиссия.
Но через три года рак рецидивировал и прогрессировал: развился метастатический рак правого легкого IV ст. с множественными метастазами в легкие, органы брюшной полости и головной мозг. Для нас это означало лишь одно – настало время готовиться к худшему.
До конца о своем диагнозе пациентка не знала. Мы подбадривали и давали надежду на лучшее до ее последнего дня.
Мероприятия по уходу:
Главной нашей задачей было соблюдение назначений врача.
1. В связи с тяжестью состояния пациентка отказывалась от приема пищи, воды. Иногда мы могли уговорить ее съесть несколько ложек детского питания или «Нутридринк» по совету врача-онколога. Остальное питание она дополучала парентерально: внутривенно капельно утром и вечером водились растворы глюкозы 5% - 200 мл. и Реамберина 1,5%- 200 мл. В этой ситуации важным элементом являлся уход за периферическим венозным катетером.
2. Врачом-онкологом назначалась гормональная терапия - Дексаметазон по 2 мл (4 мг/мл) утром и вечером внутримышечно.
3. Самым важным в терапии было обезболивание трамадолом (в таблетированной форме) и фентаниловыми пластырями.
Трамадол сохраняет свое действие на протяжении 8 часов. За сутки онкологическому пациенту можно принять не больше 8 таблеток (400 мг). Наша пациентка получала трамадол по мере появления симптомов, не превышая максимальную суточную дозу.
Фентаниловый пластырь применялся в соответствии с инструкцией. В последнюю неделю жизни дозировка была увеличена врачом.
4. Повышение температуры тела – одно из проявлений опухолевой интоксикации. Температура тела поднималась до 38°С и выше, что свидетельствовало о сильной интоксикации, обусловленной распадом опухоли и присоединением воспалительного процесса. Для снижения температуры свыше 38,5°С использовался Ибуклин.
5. Бессоннница истощает силы пациента, ухудшает качество жизни, поэтому по рекомендации лечащего врача постоянно проветривалась комната перед сном, пациентке назначался Валидол, а при отсутствии эффекта – Феназепам.
Проведение общего сестринского ухода:
1. Профилактика развития пролежней
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу у пациентки составлял 17 баллов (высокая степень риска), поэтому необходимо было выполнять мероприятия по профилактике пролежней в полном объеме:
- смену положения тела каждые два часа: на правом боку (в связи с поражением правого легкого для облегчения дыхания) с использованием подушек, свернутого в валик одеяла и пледа; положение на спине, положение полусидя;
- поддержание гигиены тела: использовались влажные салфетки «Seni», пенка очищающая для сухого мытья «Seni Care», крем противопролежневый с аргинином «Seni Care»;
- обязательный утренний и вечерний туалет: умывание, чистка зубов, расчесывание;
- смена постельного (два раза в неделю) и нательного белья (один раз в три дня).
2. Уход при рвоте: обеспечение емкостью для рвотных масс, после прекращения рвоты – полоскание полости рта.
Был важен осмотр рвотных масс для своевременной диагностики кровотечения.
3. Кормление, помощь в физиологических отправлениях (смена памперсов), гигиеническое обтирание тела и промежности, расчесывание, утренний и вечерний туалет – в результате дефицита самоухода.
4. Психологическая поддержка
Данный вид помощи был для нас самым тяжелым. Взаимодействие с онкологической больной требовало профессиональных психологических и коммуникативных навыков.
В данной ситуации наше взаимодействие с больной включало в себя понимание переживаний и психического состояния, проявление эмпатии и адекватное информирование о болезни.
Из-за дефицита знаний необходимо было перечитать немало литературы, связанной с спецификой психических состояний онкологических больных и закономерностями их протекания.
На ранних стадиях заболевания с пациенткой работал психолог, поэтому это несколько облегчило нашу задачу.
5. Обязательной частью взаимодействия с пациентами, нуждающимися в паллиативной помощи, является организация досуга. Мы каждую неделю обновляли ей запас любимых книг. Когда ей не хватало сил на самостоятельное чтение - читали вслух. Просмотр фильмов, беседы на отвлеченные темы (рассказы о том, как прошел день, какая погода на улице и т.д. и т.п.).
Заключение:
1. Значение паллиативной помощи трудно переоценить. Пациентам с терминальными стадиями заболеваний, которые необратимо ведут к летальному исходу, необходима всесторонняя поддержка со стороны медицинского персонала и особенно родственников.
2. Паллиативная помощь не сможет отсрочить или приблизить наступление смерти. Здесь смерть рассматривается, как естественный процесс.
3. Оказание паллиативной помощи необходимо, чтобы облегчить страдания больных (в том числе и психологические) и отвлечь их от мысли о смерти. Она призвана обеспечить лучшее, насколько это возможно, качество жизни человека.
Основные нормативные правовые актов, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи в городе Москве
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Приказ МЗ РФ № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»
3. Приказ МЗ РФ от 31.05.2019 № 348н «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому»
4. Приказ МЗ РФ от 10.07.2019 № 505н «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи»
5. Постановление Правительства Москвы от 15 августа 2016 года № 503-ПП (ред. от 15.09.2020) «Об обеспечении отдельных категорий граждан техническими средствами реабилитации медицинского назначения, медицинскими изделиями за счет средств бюджета города Москвы»
6. Приказ ДТСЗН г. Москвы и ДЗМ от 05.10.2017 № 716/1071 «Об утверждении Регламента взаимодействия Департамента здравоохранения города Москвы, Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы и подведомственных им учреждений при оказании паллиативной медицинской помощи и социальной помощи взрослому населению города Москвы»
7. Приказ ДЗМ от 05.02.2018 № 72 «Об обеспечении пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, наркотическими средствами и психотропными веществами» (вместе с «Положением об обеспечении пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, наркотическими средствами и психотропными веществами»)
8. Приказ ДЗМ, ДТСЗН г. Москвы от 11.03.2021 № 203/192 «Об утверждении Регламента организации выдачи пациентам, получающим паллиативную специализированную медицинскую помощь на дому, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека»
9. Приказ ДЗМ от 31.05.2021 № 474 «Об утверждении Регламента перевозки детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, и молодых взрослых, нуждаемость которых в паллиативной медицинской помощи возникла в детском возрасте»
