Морозов А.Ю.


От инструкций и приказов – к закону

 

Вспомним кажущееся далёким, на самом деле очень недалёкое Советское время. Тогда взаимоотношения медицинского работника и пациента фактически ничем не были регламентированы. У нас были законы, но в основном, мы все жили по инструкциям и приказам Министерства здравоохранения Советского Союза. Эти приказы и инструкции читали медики, ими совершенно не интересовались наши пациентов. Поэтому то, что мы говорили пациентам, та модель взаимоотношений, которую им предлагали, для них являлась безоговорочной и единственно возможной.

В Советском Союзе сформировалась, а затем недолгое время действовала в России, «сохранная» модель взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами (на самом деле основы этой модели взаимоотношений появились в эпоху Гиппократа). В рамках «сохранной» модели медицинский работник, а в данном случае, мы говорим о медицинских сестрах, выступал с одной стороны в роли человека, обременённого глубокими знаниями и умениями, но, в то же время, и в роли человека, который несет ответственность за себя, за принятие решений и за пациента. А пациент - это лицо несколько подчинённое, которому мы предлагаем ту или иную модель поведения. И, как правило, это не подвергалось сомнению. Такая модель была удобна медицинским работникам, потому что действовал принцип «моё слово - закон». Такая модель была в какой-то степени удобна и пациентам – «с нами тот, кто всё за нас решит, на медицинского работника возложена ответственность за моё здоровье, ему – полное доверие». Долгое время пациенты были зависимы от медицинского работника. Мы его информировали, о чём считали нужным, а об остальном не информировали.

Время шло, от инструкций и приказов мы пришли к Закону, который так и называется «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации».

Принятие закона само по себе в менталитете граждан, особенно Российских, мало что меняет. Кто будет читать закон? Но, Закон принят, и его пришлось читать. Первыми его прочитали медицинские работники. Пациенты его читают с увлечением сейчас.

Мы, наконец, сообщили нашим пациентам, что у них есть права. И этими правами пациент должен пользоваться, а мы его права должны соблюдать. Медицинским работникам, кстати, это далось нелегко (ещё и сейчас менталитет Советских времён нас иногда гнетёт).

Пациент о правах узнал от нас. И здесь возникает первая конфликтная ситуация, которая продолжается и сейчас. А хочет ли пациент этими правами пользоваться? Тот пациент, к которому мы относились покровительственно, и которого это устраивало, не хочет знать об этих правах, ему «как было» жить удобнее.

К вопросу об информированном согласии. Когда мы пациенту начинаем навязывать информацию о состоянии его здоровья и говорим с пролетарской прямотой: «Уважаемый пациент, у Вас онкологическое заболевание, 4-я стадия, вам осталось не много, приведите свои дела в порядок», возникает конфликт:

Пациент: «Вы мне зачем это сказали? Я вас об этом просил?».

Врач: «Нет, не просили, но по закону мы обязаны вас проинформировать».

А в законе есть нюанс, там написано, что пациент имеет право на информацию, но он имеет право и отказаться от информации.

Пациент: «А я вам согласие на то что бы вы мне такое говорили, не давал!»

И этот конфликт до сих пор, не исчерпан. Сейчас нам приходится думать, в какой степени информировать пациента и аккуратно задавать вопросы:

Врач: «А вы точно Иван Иванович хотите всё знать о себе?»

А он: «А Вы с какой целью меня спрашиваете? Мне что, жить не долго осталось?»…

Закон обязывает информировать пациента в полном объеме о проводимых манипуляциях, операциях, осложнениях и так далее. Тот пациент, который заходил, ведомый за руку врачом в Советские времена в операционную, сегодня вдруг прочитал бумагу, в которой написано, что в результате операции у него может быть А, Б, В, … и до Я осложнений.

Пациент: «Извините, я это подписывать не буду. Я не хочу, чтобы у меня эти осложнения были…»

Мы начинаем: «Вы знаете, ну не всегда это бывает, но вообще так бывает, и вообще мы обязаны...»

Это опять конфликт. Человек иногда не хочет знать, что его ждёт. Ему хочется слепо нам, врачам, доверять. А мы должны ему это сказать. И эта конфликтная ситуация ещё не исчерпана.

Следующий конфликт на этой же почве. Когда мы говорим о том, что «…вот вы делаете прививку ребёнку, а может быть пятое, десятое…», у пациента возникает вопрос: «Мы что, вам медикам индульгенцию подписываем? То есть я сейчас подпишу бумагу, случится анафилактический шок у ребёнка, а вы уже ни за что не отвечаете?»

Сколько было потрачено труда нашими медицинскими работниками для того что бы объяснить пациенту, что это не индульгенция и не отпущение грехов, это просто информированное согласие и если мы допустим всё, что там написано, то будем нести административную, уголовную ответственность.

Следующая конфликтная ситуация, которая возникает сейчас очень часто: приходит мама (папа, муж, жена) к доктору и говорит:

- Скажите, пожалуйста, что с моим сыном (мужем, бабушкой, дедушкой)? Мы спрашиваем:

- Вы кто?

- Я, говорит такой-то…

- А вы знаете, мы вам не можем такую информацию дать.

- Как это? Мне всегда говорили и вдруг ничего не говорят?

А у сына в истории болезни написано: «Родителям информацию не давать. Мальчик.»

- А вы знаете, ничего сказать не могу…

Медицинскому работнику пришлось маневрировать, объяснять закон…. Ещё смешнее бывает, когда приходят родители ребёнка, которому 16 лет.

- Я хочу знать, что с моим ребёнком.

- А вы ребёнка спросили, хочет ли он что бы мы вам рассказали, что с ним происходит?

И тоже у родителей возникает недоумение, почему они у своего ребёнка 16-и летнего какое-то разрешение должны спрашивать. Такие ситуации – частое конфликтное явление.

Еще один повод для возникновения конфликта - отказ от медицинского вмешательства. Человеку объясняют, что нужно делать операцию, если не будет операции, возможны осложнения, а он говорит:

- А я отказываюсь.

Когда это взрослый человек можно пожать плечами и попробовать ещё раз в доступной форме объяснить. А когда это происходит с ребёнком, которому меньше 15 лет… Мы видим ребёнка, у которого то или иное медицинское состояние и оно должно быть излечено, путь к этому - операция. А родители говорят: «… мы не даём своего согласия». А он ещё совершеннолетним не стал. И остаётся путь только один - мы можем подать в суд в интересах этого ребёнка. Если судебное решение будет вынесено, мы его прооперируем. А суд и всё прочее - это время, которое не всегда есть. И это тоже конфликт, до сих пор практически не разрешимый.

Таким образом, в результате преобразований, модель взаимоотношений «медицинский работник – пациент» (когда медик - отец родной, а пациент – ведомый), переросла в совершенно другую, технологическую модель (когда медицинский работник стал выступать технологом).

- Я Вам диагноз поставил, сделал я это совершенно правильно, тактику лечения определил и до Вас, уважаемый пациент в доступной форме довёл.

И пациент дальше говорит:

- Ну и дальше что?

А медицинский работник совершенно справедливо на основе закона говорит:

- А дальше Вы решите…

- Ну как решать?

- Ну вот так вот решайте, Вам диагноз поставили, лечение назначили , куда и как, и что. А Вы решайте, будете этого делать или нет.

Человек, который десятилетиями привык, что его «за руку» водили туда и сюда, впадает в ступор. Он не готов принимать решение!

Другая проблема: в своё время медицинская информация была ограничена, а сейчас её в интернете много. Появились умные пациенты, которые «знают» не меньше врача, они к врачу приходят с диагнозом, с планом обследования и лечения. Врач с этим совершенно не согласен , и пытается ему свою, профессиональную точку зрения высказать, но! у пациента есть права…

Пациент отказывается от того, что назначает ему врач и требует от врача то, что он назначил себе сам. И здесь уместно упомянуть «профессиональных» пациентов, которые пытаются извлечь выгоду из действий медицинского работника.

Техническая модель взаимоотношений «медик – пациент» проникает в нашу жизнь всё больше и больше. На ее фоне куда-то делась моральная поддержка пациента, понимание, уважение, сочувствие.

Технический прогресс и техницизм убил и убивает каждый день то лучше, что было во взаимоотношениях «медик – пациент» в Советское время. Они были не идеальны, но то, к чему мы сейчас пришли тоже, к сожалению далеко не идеал.

У нас есть пациенты, имеющие свое, собственное представление о том, как должно выглядеть лечебное учреждение и лечебно-диагностический процесс, и их мнение, конечно же, не совпадает с тем, что есть…

Есть множество случаев, когда диагноз, поставленный врачом, не совпадает с тем, что пациент хотел бы видеть, назначенное лечение не соответствует его представлениям и так далее. Кто-то пытается втянуть медиков в конфликты внутри семьи, начинают использовать нас как инструмент. Кто-то пытается использовать болезнь как средство получения выгоды. Кто-то провоцирует на ложные и не ложные ошибки с последующим судебным разрешением.

И все эти нюансы мы с вами должны учитывать. Именно поэтому, на мой взгляд, мы, отойдя от патриархальной модели профессиональных взаимоотношений с пациентом, к партнерской модели, к сожалению пока так и не пришли. Сейчас мы пока еще только на пути к партнерству и мы, вместе с пациентами, должны этот путь пройти, а значит, найти те схемы взаимопонимания, которые будут законны, будут устраивать и медицинских работников и наших пациентов. Успеха нам всем и скорейшего успешного завершения этого трудного пути.